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quinta-feira, 25 de novembro de 2010

POLÍTICA DE SAÚDE :NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS SUS – 91 E 93 ( C.N.S)

POLÍTICA DE SAÚDE :NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS SUS – 91 E 93 ( C.N.S)

CRITÉRIOS PARA REPASSE DOS RECURSOS FEDERAIS/PAPEL REDISTRIBUTIVO DO GOVERNO FEDERAL (MS) E ESTADUAL NO FINANCIAMENTO DA SAÚDE

Duas grandes questões polarizaram o debate sobre o financiamento do SUS nos últimos anos: o quantitativo de recursos para o setor e os critérios a serem adotados para sua partilha, considerando a descentralização da gestão das ações de saúde.
No primeiro caso, a busca de um patamar mínimo e estável de recursos para o financiamento do SUS, desde 1988 a questão vem sendo tratada pela legislação federal: em 1988 nas disposições transitórias da Constituição Federal, quando destinava 30% do orçamento da seguridade social para a área de saúde (exceto o seguro desemprego); de 1989 a 1993 nas Leis de Diretrizes Orçamentárias, com a mesma redação do artigo das disposições transitórias da Constituição Federal; a partir de 1994 este artigo da LDO foi vetado; em 1993 começou a tramitar a PEC 169 que, além de vincular os 30% do orçamento da seguridade social para a saúde, também vinculava 10% do orçamento fiscal de estados e municípios.
Após tramitar por 6 anos a PEC 169 sofreu várias modificações e foi finalmente promulgada com Emenda Constitucional N° 29, publicada no D.O.U. de 14/09/2000, totalmente diferente da versão original, com uma diminuição significativa dos recursos federais a serem destinados ao SUS, previstos originalmente na PEC 169.
Em relação aos critérios para a alocação dos recursos financeiros da seguridade social para estados e municípios, já em 1990 a lei 8.080/90 estabelecia em seu art. 35 que: Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos”:
I - perfil demográfico da região;
II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais;
VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
§ 1º Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio.
§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados.”
A Lei 8.142/90, publicada em dezembro daquele ano, em cumprimento ao acordo firmado entre o Ministério da Saúde e várias entidades da área de saúde, para superar o impasse gerado por vetos impostos à lei 8.080/90, apresenta a seguinte redação relativa a critérios de alocação de recursos:
Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como”:
I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração direta e indireta;
II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional;
III - investimentos previstos no Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde;
IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal.
Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde.
Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1° Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo.
§ 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.
§ 3° Os Municípios poderão estabelecer consórcio para execução de ações e serviços de saúde, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do art. 2° desta lei.
Art. 4° Para receberem os recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com:
I - Fundo de Saúde;
II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto n° 99.438, de 7 de agosto de 1990;
III - plano de saúde;
IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4° do art. 33 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990;
V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;
VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previstos o prazo de dois anos para sua implantação.
Parágrafo único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos concernentes sejam administrados, respectivamente, pelos Estados ou pela União.
Como pode ser observado, a Lei 8.142/90 afirma que enquanto não fosse regulamentado o art. 35 da lei 8.080/90 todo o recurso federal deveria ser transferido a estados e municípios, de forma regular e automática, por critério populacional (parágrafo primeiro do art. 35 da lei 8.080/90), sendo 70% aos municípios ( parágrafo 2° do art. 3° da lei 8.142/90), desde que cumprissem os requisitos do art. 4° da lei 8.142/90 ( dispor de Fundo de Saúde, Conselho, etc).
Entretanto, nenhuma das duas leis foi cumprida integralmente. O art. 35 da lei 8.080/90 nunca foi regulamentado e o repasse regular e automático per capta da totalidade dos recursos, com 70% destinados aos municípios, também não. Na prática, o que prevaleceu na definição dos critérios de alocação de recursos federais para o SUS foram às chamadas Normas Operacionais Básicas (NOB 01/91, NOB 01/92, NOB 01/93 e NOB 01/96).
Em 1991 ocorre a primeira grande mudança nas propostas para o financiamento do SUS: a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde, ao mesmo tempo em que o INSS - órgão arrecadador do Ministério da Previdência Social – passaria a destinar 25% de seu orçamento (a contribuição sobre a folha de pagamento de empregados e empregadores) para o Ministério da Saúde.
Veio do INAMPS a mudança que mais influenciaria os rumos da organização do SUS a partir de 1991: a Norma Operacional Básica do SUS N° 01/91. Editada pelo Presidente do INAMPS como Resolução N° 258, de 07 de janeiro de 1991, essa Norma, que deveria regulamentar a aplicação das leis 8.080/90 e 8.142/90, mudaria os rumos do SUS.
Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalização destes critérios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lógica de financiamento e, conseqüentemente, de organização do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produção de serviços ao setor publico que permanece, em parte, vigendo até hoje.
Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde, executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares próprias, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de atenção à saúde voltada para a produção de serviços e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcançados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de serviços privados de saúde do INAMPS, aplicado aos gestores públicos estaduais e municipais.
Ao pagar a rede pública pelos serviços executados o governo federal retira de estados e municípios a autonomia para a gestão do sistema de saúde, tanto das unidades próprias como dos serviços contratados e conveniados, que continuam a receber diretamente do INAMPS, ainda que progressivamente os estados – e posteriormente os municípios - passassem a autorizar esse pagamento.
Além disso, o pagamento por produção de serviços remunera o que está nas tabelas de procedimentos ambulatoriais (SIA/SUS) e hospitalar (SIH/SUS), induzindo à busca de um modelo que privilegia uma oferta crescente de serviços médico-assistenciais, já que o repasse financeiro está atrelado a esta produção.
A NOB 01/91 reforçou também o convênio como instrumento para transferência financeira (mesmo que por pagamento de produção de serviços), gerando aí uma imensa burocracia para a prestação de contas que ate hoje, mesmo não existindo mais o instrumento convenial e instituída a transferência fundo a fundo, os auditores do governo federal insistem em considerar a mesma lógica de prestação de contas de estados e municípios, objeto de conflitos constantes entre as 3 esferas de governo.
Na prática, exceto pela cessão de unidades assistenciais do governo federal para estados e municípios e o pagamento pelos serviços produzidos, a NOB 01/91 influenciou pouco o rumo da descentralização do sistema de saúde.
Logo a seguir o INAMPS publica um conjunto de portarias, entre elas a de N° 20/91, que define os valores da Unidade de Cobertura Ambulatorial-UCA, classificando os estados em 6 diferentes grupos. O valor da UCA de cada estado multiplicado pela sua população define o teto estadual para a assistência ambulatorial. Os critérios definidos pelo Ministério da Saúde para o agrupamento dos estados foram os seguintes:
a) População do IBGE;
b) Capacidade instalada;
c) Desempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade;
d) Casos atípicos;
e) Série histórica de custeio das Unidades Federadas.
Como a população é fator de multiplicação para encontrar o teto ambulatorial dos estados e o desempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade é de difícil mensuração, na prática prevaleceram dois dos critérios: os casos “atípicos” e a série histórica de gastos, que indiretamente reflete a capacidade instalada.
No Diário Oficial da União de 10 de fevereiro de 1992 é publicada a Portaria N° 234, de 07 de fevereiro de 1992, que no seu Anexo I apresenta a Norma Operacional Básica SUS/92. Ainda editada pelo INAMPS, esta NOB segue, em linhas gerais, a NOB 01/91, mantendo intocados os mecanismos de pagamento por produção de serviços, da atenção ambulatorial e hospitalar, para o setor público estadual e municipal.
Quanto ao custeio das atividades assistenciais, ainda sob responsabilidade do INAMPS, mantém-se a prática da NOB 01/91, com definição de um teto global de internações, mas ainda sem teto financeiro. Ou seja, o INAMPS fixava o número total de internações, mas não o valor global a ser gasto.
Na área ambulatorial prevalece a UCA. Em dezembro de 1993 os grupos de UCA são reduzidos a 4. Desse modo, a diferença entre o menor e o maior valor estadual da UCA , que era de 1,8 vezes no final do ano de 1991, amplia esta diferença para 2,1 vezes, em dezembro de 1993.
Tal como na NOB 01/91, na NOB SUS/92 a transferência financeira a estados e municípios, feitas pelo INAMPS, corresponde apenas aos valores destinados à assistência ambulatorial e hospitalar. As demais ações de saúde ou são executadas diretamente pela Fundação Nacional de Saúde, ou são feitos convênios para transferência financeira de recursos aos estados e, de forma ainda incipiente, aos municípios.
Em 1993 outra Norma Operacional Básica ( Portaria N° 545 de 20 de maio de 1993) buscava um caminho de transição entre o anacrônico sistema de financiamento implantado pelas NOB 01/91 e SUS/92 e o preconizado na Constituição Federal e nas leis que a regulamentaram.
O processo político que gerou a NOB 01/93 foi bastante diferenciado daquele das NOB 01/01 e 01/92, que foram elaboradas sob a direção do INAMPS, seguinte uma tradição de gerenciar por Normas Operacionais, elaborados pela Direção Central, com pouca consulta externa.
Em agosto de 1992 havia sido realizada a IX Conferência Nacional de Saúde, cujo tema central era a Municipalização dos Serviços de Saúde (A Municipalização é o Caminho) e cujo relatório final apontava para o cumprimento da lei 8.080/90, com agilização da descentralização e municipalização da saúde, bem como o cumprimento de seu artigo 35, que definia a modalidade de transferência fundo a fundo dos recursos financeiros da União a Estados e Municípios.
Na esteira deste movimento, que era contemporâneo do processo de impeachment do ex-presidente Collor, ocorre a mudança do governo federal e em janeiro de 1993 é apresentado ao Conselho Nacional de Saúde o documento "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde - A ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis".
De janeiro a abril de 1993 este documento foi aperfeiçoado e tomou um caráter mais operacional, sendo finalmente publicado em maio de 1993 como a NOB 01/93, mantendo-se o subtítulo "A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei", mantendo a alusão ao cumprimento da Constituição Federal e das leis 8.080/90 e 8.142/90.
Na elaboração da NOB 01/93 o objetivo central era fazer a transição do sistema instituído pelas NOB 01/91 e 01/92 sem solução de continuidade e sem regrar rígidas, respeitando-se o estágio de desenvolvimento da descentralização em cada região do país, sem, contudo, deixar de apontar o rumo desejado para o SUS a médio e longo prazo.
Outra preocupação sempre presente foi a de fortalecer a pactuação entre as esferas de governo, condição considerada indispensável para o êxito da descentralização. A Comissão Intergestores Tripartite, que formalmente já havia sido criada em julho de 1991 (Portaria GM No 1.180), mas que funcionava de forma irregular ao longo de 91 e 92, passou a ter reuniões quinzenais em 1993 e foram criadas as Comissões Intergestores Bipartite (criada pela NOB 01/93).
Assim, respeitando a diversidade na organização e funcionamento do SUS, a NOB/SUS 01/93 criou 3 modalidades de gestão para os municípios (incipiente, parcial e semiplena) e 2 para os estados (parcial e semiplena), ficando a opção a uma das modalidades de gestão a cargo dos estados e municípios, após cumprirem os pré-requisitos da lei 8.142/90.
Durante a vigência da NOB 01/93 (1994 a 1996), 63% dos municípios brasileiros (excluídos aqueles criados a partir de 1997) habilitaram-se em alguma forma de gestão, ainda que exista uma grande variação nestes percentuais entre os estados, refletindo o desenvolvimento desigual da descentralização da saúde no Brasil. Desse total, apenas 3% (144) dos municípios aderiram à gestão semiplena, forma mais avançada entre as definidas pela NOB 01/93 para a gestão municipal.
Apesar dos avanços conseguidos com a NOB 01/93, 3/4 dos recursos federais de assistência ainda eram repassados através do pagamento por produção de serviços, igualando estados e municípios, sob este aspecto, aos demais prestadores privados de serviços de saúde.
A partir de 1993 a Comissão Intergestores Tripartite - CIT – passa a ser responsável pela pactuação entre os gestores dos três níveis de governo em relação à operacionalização do SUS, a partir das linhas gerais da política nacional de saúde, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde.
A CIT passa a ser um fórum importante nas negociações dos aspectos relacionados à gestão do SUS nos três níveis de governo, na relação com os prestadores privados contratados e conveniados, na solução de impasses nas negociações das Comissões Intergestores Bipartite e nas coordenações de ações políticas, visando o fortalecimento e o financiamento mais adequado para o setor saúde.
Os Secretários Estaduais de Saúde, organizados no Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, e os Secretários Municipais de Saúde, organizados no Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS, passam a ser importantes atores em todo o processo de implantação do SUS, atuando na CIT e no Conselho Nacional de Saúde - CNS, bem como nas diversas comissões técnicas vinculadas a ambos os fóruns.
O caráter deliberativo do CNS em relação à política nacional de saúde e seus desdobramentos, inclusive financeiro, e a constante pactuação feita na CIT, nem sempre transcorreu de maneira tranqüila nos últimos anos. De um lado por ser a CIT mais ágil e composta por gestores e de outro pela tênue linha que separa os aspectos operacionais das deliberações políticas, com alguma freqüência os encaminhamentos da CIT foram questionados pelo CNS. A fórmula encontrada para superar estas divergências foi o encaminhamento das decisões da CIT para homologação no CNS que, se resolveu politicamente à questão, não deixou de ser, em muitos casos, uma solução formal, já que a homologação muitas vezes ocorre após fatos consumados.
Quanto aos aspectos do financiamento, diferente do que ocorria com as NOB 01/91 e NOB SUS/92, a partir da NOB 01/93 foi possível atribuir um teto para a assistência hospitalar ( em novembro de 1994). Ou seja, além do teto físico (número máximo de internações admitidas), é fixado também um teto financeiro. Para a assistência ambulatorial é criado inicialmente a RCA (Recursos para a Cobertura Ambulatorial), valor do teto estadual obtido pela multiplicação da população pela UCA (Unidade de Cobertura Ambulatorial).
Em novembro de 1994 a RCA e a UCA são extintas, passando a existir um teto global de assistência, ambulatorial e hospitalar. Assim, a partir de 1994 a CIT pactua o teto financeiro para cada estado (que deve ser aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde), ficando a cargo das Comissões Intergestores Bipartite definir os tetos municipais (que deve ser aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde).
A definição dos tetos estaduais foi conseqüência da implantação da gestão semiplena, que somente ocorreu em novembro de 1994, 3 meses após a assinatura pelo Presidente da República do Decreto N° 1.232 de 30 de agosto de 1994, que possibilitava a transferência financeira fundo a fundo. Ou seja, para que o Ministério da Saúde pudesse pagar os municípios em gestão semiplena, deduzindo este valor do teto financeiro de cada estado, era imprescindível atribuir um valor financeiro global para cada estado.
Neste período foi bastante rico o debate na CIT, quando foram feitos estudos para definir os critérios de partilha dos recursos disponíveis. Entretanto, as tentativas de voltar à operacionalização do art. 35 da lei 8.080/90 foram infrutíferas. Os dados epidemiológicos disponíveis tinham 4 a 5 anos de defasagem; os cadastros ambulatoriais e hospitalares estavam defasados, o que limitava a proposta de considerar a capacidade instalada da rede de serviços; não havia avaliação sistemática dos desempenhos econômico-financeiro e técnico dos estados; as contrapartidas financeiras de estados e municípios não eram coletadas.
Diante do impasse criado, restou a alternativa de sempre: adotar a série histórica de gastos do primeiro semestre de 1994, identificando a participação percentual de cada estado e aplicando este percentual aos recursos disponíveis.
De 1994 a 2000, a maior mudança foi provada pela NOB 01/96 (Portaria N° 2.203 de 05 de novembro de 1996). Discutida durante mais de um ano e publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 prevê mudanças nas formas de repasses financeiros, buscando resgatar parte dos princípios legais de transferência regular e automática fundo a fundo, mudanças nas modalidades de gestão do SUS e ampliação da autonomia dos municípios e estados para a gestão descentralizada.

A SITUAÇÃO ATUAL

A primeira grande mudança ocorrida no financiamento do SUS com a implantação da NOB 96 foi à passagem direta, do fundo nacional aos fundos municipais de saúde, de todos os recursos de assistência ambulatorial básica, para os municípios habilitados na gestão plena da atenção básica. Ou seja, os valores que eram pagos por procedimentos para os grupos de AVEIANM (vacinas, curativos, inspeção sanitária, visita domiciliar, etc.), as consultas em especialidades médicas básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia e pequena cirurgia ambulatorial) e os procedimentos preventivos de odontologia passaram a ser repassados como um valor per capita único nacional (o PAB, Piso de Assistência Básica). Em janeiro de 1998 o PAB muda, por força de Portarias do MS, aprovadas na CIT, passando a chamar Piso de Atenção Básica, tendo uma parte fixa ( o PAB original) e outra variável, composta por incentivos para o programa de agentes comunitários de saúde – PACS e programa de saúde da família – PSF, para a aquisição de medicamentos básicos, vigilância sanitária, combate a carências nutricionais e, mais recentemente, a área de epidemiologia.
É criada a gestão plena para estados e municípios, que nesta fase de gestão passam a responsabilizar-se não apenas pela assistência, como já ocorria na gestão semiplena, mas também pelo conjunto das demais ações de saúde.
Rompe-se assim com o pagamento por produção de serviços e por convênios, que passam a ser cada vez mais residuais em relação ao montante global de recursos destinados ao custeio das atividades do SUS, persistindo os convênios nas áreas de saneamento básico (FUNASA), controle de endemias e AIDS, além da transferência de recursos de capital.
Entretanto, deve ser destacado que, além do mecanismo de transferência financeira, é a autonomia de estados e municípios na utilização do recurso que necessita ser mais debatida. Apesar de já ter sido mais compartimentalizado, o teto financeiro de estados e municípios ainda conta com várias subdivisões (PAB fixo, 6 modalidades de PAB variável, média e alta complexidade ambulatorial, internação hospitalar, FAEC, subtetos para campanhas e outras atividades verticais, etc), fonte permanente de atrito entre as esferas de governo, tendo os estados e municípios defendidos a plena autonomia na gestão dos tetos financeiros descentralizados.
A tutela federal sobre o uso dos recursos transferidos tende a aumentar com a criação das agências de regulação (vig. sanitária, saúde suplementar), que dificultam ainda mais a unificação do teto financeiro, uma vez que cada uma quer formular suas próprias regras para a transferência financeira e a conseqüente avaliação dos gestores estaduais e municipais.
Outro aspecto da descentralização dos recursos financeiros diz respeito à comparação dos valores per capta entre os estados e municípios. Como apresentado anteriormente, é a série história, que reflete capacidade instalada e complexidade da rede, o principal mecanismo indutor para a fixação dos tetos financeiros. Deste modo, as regiões que historicamente concentram serviços, detêm os maiores valores.
No texto da Emenda Constitucional N° 29/2000 aparece à preocupação dos legisladores com os critérios de alocação de recursos financeiros, quando no inciso II do parágrafo 3° do artigo 6°, que afirma que uma lei complementar deverá reavaliar a cada 5 anos o volume de recursos destinados ao pagamento das ações e serviços públicos de saúde e estabelecerá “os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais.”
Todavia, considerando apenas os dados gerais, é possível afirmar que ocorreu “redução das disparidades regionais”, se analisarmos o que ocorreu na descentralização dos recursos federais, durante o período de novembro de 1994 a novembro de 2000, no

PERSPECTIVAS

Sem uma autonomia real, estados e municípios, mesmo recebendo os recursos federais fundo a fundo, continuam a ser meros executores da política traçada pelo gestor federal. A superação dessa situação somente será possível se forem ampliados os mecanismos de planejamento e programação das três esferas de governo, bem como o resgate do papel da Comissão Intergestores Triparte na pactuação dos tetos financeiros, muito diminuída nos últimos anos.
Apesar da Emenda Constitucional N° 29/2000 aprovada representar um retrocesso em relação à proposta original da PEC 169 para a alocação de recursos federais, para os municípios e, particularmente, para os estados, representa uma perspectiva de maior aporte financeiro para o setor saúde. Alguns estados, como o Rio Grande do Sul, já estão transferindo recursos do tesouro estadual para os fundos municipais de saúde. A tendência, em médio prazo, é que os estados passem a ser co-responsáveis pelo financiamento da saúde, introduzindo um elemento novo na necessária articulação das três esferas de governo na definição da política de financiamento do SUS.
Por estes motivos, a regulamentação do art. 35 da Lei 8.080/90 não deve ser esquecida ou abandonada. A melhoria do sistema de informação, ao longo da última década, já possibilita uma melhor aproximação entre o que foi originalmente proposto e o que existe hoje. Mesmo persistindo divergências sobre a interpretação do que poderia ser considerado, por exemplo, os perfis epidemiológico ou demográfico para a alocação de recursos financeiros, uma ação decidida, coordenada pelo Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, CONASS e CONASEMS poderiam levar à sua regulamentação.
É preciso ressaltar que regulamentar o art. 35 é bem diferente de adotar medidas isoladas de incremento dos valores de custeio, seguindo a linha de definir um per capta único nacional. Esta é uma solução simplista e equivocada, já que desconhece a capacidade instalada e o fluxo de referência de usuários do SUS, uma vez que a hierarquização da rede é essencial para garantir um melhor aproveitamento dos recursos tecnológicos, cada vez mais caros e complexos e que não podem ser igualmente distribuídos entre os municípios e, algumas vezes, nem entre os estados, como é o caso de certos tipos de transplantes ou serviços de alto custo/complexidade.
A alocados de recursos financeiros de custeio, sem a correspondente capacidade instalada da rede de serviços, tem levado ao desperdício, como a compra de novas ambulâncias ao invés da estruturação de serviços nos municípios ou o pagamento de medicamentos diretamente às farmácias, que cobram 40% acima do preço dos medicamentos adquiridos por compra direta.
Outras vezes, como a demanda é geralmente maior que a oferta, os prestadores de serviços de alto custo/complexidade, melhor remunerados nas tabelas, elaboram um mapa das áreas de maior carência dos serviços no estado e implantam seus equipamentos para, posteriormente, exercer pressão sobre o gestor para cadastra-lo junto ao SUS, ainda que aquela não fosse uma prioridade real, contando muitas vezes com forte apoio nos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde.
A busca da equidade neste caso passa pelo incremento inicial dos recursos de investimento, balizados por um Plano Nacional de Prioridades de Investimento, construídos de forma democrática e ascendente, para dotar cada estado e municípios da infra-estrutura mínima necessária para atuar naquela realidade sanitária o que, em um segundo momento, leva a uma redistribuição dos recursos de custeio, criando capacidade instalada local e diminuindo o fluxo intermunicipal/interestadual de pacientes.
Como a política de investimento persiste atendendo ao apetite fisiológico do jogo político entre as esferas de governo, sem obedecer necessariamente aos quesitos técnicos mais elementares, o redirecionamento dos recursos de custeio tem ocorrido em um ritmo muito lento (Ver Gráfico) do que seria de se esperar, caso fosse feito de uma forma dirigida e planejada.
Contribui ainda para perpetuar a situação atual à ausência de um Plano Nacional de Saúde (que incorpore o Plano Nacional de Prioridade de Investimentos), que defina diretrizes de médio e longo prazo para o SUS no país. O que temos assistido, ao longo dos últimos anos, é a definição intempestiva de objetivos de curtíssimo prazo, visando atacar problemas pontuais: urgência e emergência em grandes concentrações urbanas, políticas de pontuais de proteção ao parto e ao recém nato, campanhas de cirurgias e outras, descoladas de um plano consistente e adequado às diferentes realidades regionais do país.
Todavia, como os órgãos financiadores (Ministério da Saúde ou Organismos Internacionais) estão alocando recursos para aquele determinado projeto, todos são mobilizados nesta direção, independente de sua necessidade real, perpetuando as desigualdades regionais na alocação de recursos, uma vez que as regiões mais desenvolvidas têm também melhores condições de aprovar seus projetos de investimento, demando a seguir mais recursos de custeio. Para romper este ciclo vicioso é necessário um conjunto de ações coordenadas e articuladas, que vão da regulamentação do art. 35 da Lei 8.080/90 à elaboração de Planos de Saúde e de Prioridade de Investimento, elaborados de forma ascendente, integrando as três esferas de governo e criando uma proposta nacional articulada e coerente para a alocação mais eqüitativa de recursos para o setor saúde no Brasil.
 Este percentual de repasse foi decrescente a partir de 1990, deixando de existir em 1994, quando toda a Contribuição sobre a folha ficou exclusivamente para o pagamento das aposentadorias e pensões do Ministério da Previdência Social, como veremos adiante Em relação ao pagamento das internações hospitalares por produção de serviços a mudança foi introduzida 6 meses antes, também pelo INAMPS, que implantou o Sistema de Informação Hospitalar do SUS – SIH/SUS para o setor público em 27 de julho de 1990, pela Portaria 227 do INAMPS, antecedendo, portanto, a publicação da NOB 01/91 que, neste caso, consolidou prática já instituída em julho de 1990.
Na prática, a NOB 01/93 vigorou até fevereiro de 1998, uma vez que somente a partir de março deste ano foram reiniciadas as habilitações de municípios conforme a NOB 01/96, não havendo qualquer habilitação de município entre novembro de 1996 e fevereiro de 1998.
Apesar de formalmente os tetos terem sido definidos em novembro de 1994 eles somente serão efetivados após nova revisão, ocorrida em março de 1995. ( CONSELHO NACIONAL DE SAÜDE)

FONTE

WILKEN , P.R.C. POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL – O Sistema único de Saúde: Uma Realidade em Construção, 2005, H.P. Comunicação Editora, Rio de Janeiro.


7 comentários:

  1. adorei o que li pois tirou todas a minha duvidas INAMPS NOBs NOAS

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  2. tenho um trabalho para apresentar sobre a nob 93 e como estou meio q vuando no assunto.Todo esse contéudo serviu de esclarecimento para mim.
    interessante..

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  3. Fantástico... muito bom mesmo.
    Mas dê uma lida na Política Nacional de Humanização. São novos ventos que sopram, com ações transversais e contínuas.

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  4. muito esclarecedora a maneira como foi posta essa temática, o que m veio a contribuir ainda mais para ampliação de conhecimento de forma mais crítica, necessária para realização da prova que farei em dezembro para residencia multiprofissional em saúde coletiva

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  5. O assunto e otimo. tecnico em enfrmagem
    Mariana Jacunda pa

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  6. Olá! Muito esclarecedor, pude ter uma visão geral do processo histórico das legislações do SUS, em especial das NOBS e NOAS.

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